Катаракта

15.12.2022

Просмотров: 411

Катаракта – это частичное или полное помутнение хрусталика глаза, расположенного внутри глазного яблока между радужкой и стекловидным телом. Хрусталик от природы прозрачный и играет роль естественной линзы, преломляющей световые лучи и пропускающей их к сетчатке. Потерявший прозрачность хрусталик при этом заболевании перестаёт пропускать свет и зрение ухудшается вплоть до полной потери.

Почти половина населения нашей планеты старше 40 лет страдает от катаракты глаза. Миллионы людей ежегодно делают операцию по удалению катаракты и снова радуются краскам мира.

Чаще всего помутнение линзы глаза происходит по следующим причинам:

• возрастные изменения (до 90 % случаев);
• наследственность;
• травмы, воспалительные и дистрофические болезни глаза (например, увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза);
• общесоматические заболевания: сахарный диабет, ревматоидные болезни, эндокринные нарушения (например, гипотиреоз), хронические болезни лёгких (например, бронхиальная астма) и другие;
• лучевые поражения: инфракрасное, рентгеновское, ионизирующее излучение;
• отравление нафталином, спорыньёй, динитрофенолом, таллием, медикаментами и другие общие отравления;
• авитаминоз витаминов А, В, С.

Возрастная катаракта встречается чаще всего. После 80 лет этим заболеванием страдает почти 100% населения. С развитием технологий в медицине общая продолжительность жизни людей растёт, а значит практически каждый пожилой человек, так или иначе, сталкивается с помутнением хрусталика. Сахарный диабет является второй частой причиной развития катаракты глаза. По данным исследований, помутнение хрусталика на фоне этого недуга составляет до 40 % случаев, причём влюбом возрасте. Важно, что появление катаракты при сахарном диабете будет свидетельствовать о тяжести эндокринного заболевания.

Помимо указанных причин катаракты, существуют ещё и факторы риска. К ним относят: курение, злоупотребление алкоголем и приём кортикостероидных гормонов.

Симптомы катаракты

Зрение при катаракте снижается постепенно, без болевых ощущений. Очертания окружающего мира становятся размытыми (как будто смотришь сквозь стену падающей воды или через запотевшее стекло), цвета — тусклыми. Очки в этом случае практически не помогают.

Как видит человек с катарактой:

Усиление преломляющей способности глаза и сдвиг остроты зрения в сторону миопии (близорукости) также могут свидетельствовать о начале развития катаракты. В начале заболевания зрение вблизи даже улучшается, что приводит к отказу от очков для близи. Однако с прогрессированием заболевания ситуация ухудшается. Кроме нечёткого изображения могут появляться ореолы вокруг предметов при ярком свете, а в вечернее и ночное время — светорассеяние, двоение изображения, изменение цветовосприятия, снижение контрастной чувствительности и т.д. Часто возникают трудности при чтении, написании текста, при занятиях шитьем и работе с мелкими деталями. Помимо этого пациенты отмечают повышенную чувствительность к свету, неспособность отличить оттенки близких по палитре цветов.

Степень выраженности симптомов катаракты зависит от локализации помутнений в хрусталике и от стадии болезни. Так при ядерной катаракте (когда мутнеет только центральная часть линзы глаза) чаще наблюдается ранняя миопия и улучшение зрения в сумерках. При корковой катаракте (когда помутнение начинается на периферии) острота зрения довольно долго остается высокой, до тех пор, пока поражение не достигнет центральной части хрусталика. На стадии зрелой катаракты предметное зрение полностью теряется, и на чёрном зрачке появляется белёсый оттенок.

Развитие катаракты — это постепенный процесс, требующий определённого времени. Скорость развития болезни у каждого человека индивидуальна и зависит от множества факторов: возраста, сопутствующих глазных и общих заболеваний и т. д. У кого-то этот процесс занимает месяцы, а у кого-то растягивается на годы.

Патогенез катаракты

В хрусталике нет собственных сосудов, все необходимые питательные вещества он получает из водянистой влаги передней и задней камер глаза. Механизм развития катаракты в первую очередь связан как раз с нарушением белкового обмена между тканями хрусталика и влагой передней камеры глаза.

Изменение биохимического состава жидкости передней камеры ведет к сбою метаболизма белка в тканях глазной линзы. Недостаток необходимых элементов или проникновение вредных метаболитов (промежуточных продуктов обмена) приводит к тому, что белки хрусталика (которые составляют 35% его вещества) теряют свои природные свойства, происходит их денатурация и, как следствие, помутнение биологической линзы.

В 1984 году А. Спектором была выдвинута теория о том, что возникновение катаракты связано с перекисным окислением липидов хрусталика. Иначе этот процесс называют окислительным стрессом. В результате этих реакций образуются продукты окисления, в вещество линзы глаза начинают поступать ионы кальция и воды, что становится причиной формирования непрозрачных белковых агрегатов или комплексов. Прогрессирование катаракты сопровождается оводнением волокон хрусталика и появлением мутных областей, вплоть до полного помутнения вещества глазной линзы.

Катаракту также связывают с нарушениями углеводного обмена, тканевого дыхания в хрусталике и проницаемости его капсулы. Помутнения линзы иногда распределены неодинаково. Это может указывать на разную проницаемость передней и задней капсулы хрусталика или на различия в химическом составе и обмене веществ передних и задних кортикальных слоев. В патогенезе старческой катаракты такая картина обычно является следствием возрастных изменений. При этом помутнение начинается под задней капсулой глазной линзы, так как она самая тонкая, а потом переходит в ядро и охватывает весь хрусталик.

Классификация и стадии развития катаракты

По времени возникновения катаракты делятся на два типа:

• врождённые — встречаются довольно редко (один случай на 10000 новорождённых). Они связаны с внутриутробными инфекциями плода, употреблением беременной женщиной алкоголя или наркотиков, курением, наследственными болезнями; 

• приобретённые — развиваются с возрастом в результате естественного процесса старения глаза и организма в целом. Из-за накопления сводобных радикалов и изменения структуры хрусталика, он теряет свою природную прозрачность.

Приобретённые катаракты, исходя из причин развития, делят на две группы:

1. Старческие (сенильные).
2. Осложнённые (чаще всего располагаются под задней капсулой):
3. следствие нарушений в переднем отделе глаза (увеит, гетерохромия радужной оболочки и вторичная глаукома);
4. следствие изменений в заднем отделе глаза (прогрессирующая близорукость высокой степени, отслойка сетчатки и её пигментная дегенерация);
5. на фоне системных заболеваний (сахарный диабет, инфекции и т. д.);
6. следствие травматических повреждений глаза. 

Стадии катаракты:

• Начальная катаракта — мутнеет только периферия хрусталика, острота зрения практически не меняется. При обследовании зрачка наблюдаются тёмные или серые полосы (помутнения) вне оптической зоны, а также лёгкое оводнение глазной линзы (появление водяных "щелей").
• Незрелая катаракта — помутнения располагаются неравномерно, острота зрения становится ниже 0,1. Передние слои хрусталика остаются прозрачными, поэтому при осмотре наблюдается тень от радужной оболочки. Ввиду усиленного оводнения линза глаза набухает, в связи с чем зрачок приобретает перламутровоый оттенок.
• Зрелая катаракта — волокна хрусталика мутнеют, острота зрения снижается до уровня светоощущения. При обследовании глазное дно не обнаруживается, тень от радужной оболочки исчезает. Биологическая линза обезвоживается, а передняя камера снова углубляется. Зрачок становится серого цвета.
• Перезрелая (молочная) катаракта — волокна хрусталика разрушаются, его ядро опускается вниз, корковое вещество разжижается. Сам хрусталик снова отекает, а цвет зрачка становится однородным, молочно-белым. Лечение катаракты в таком случае затруднено.

Лечение

Консервативное лечение
Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.
 

• Рекомендовано консультирование пациентов со старческой катарактой относительно прогрессирующей симптоматики заболевания, причин снижения зрительных функций и, при необходимости (прогрессирующаямиопизация) – назначение очковой коррекции.

Хирургическое лечение

Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом старческая катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний .

Среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковаяфакоэмульсификация (ФЭ).

Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций.

Следует констатировать отсутствие универсальных и общепринятых методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с качеством жизни пациента, нарушением его работоспособности и возможности выполнения привычной деятельности в быту.

• Хирургическое лечение катаракты рекомендовано пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни

В современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. Настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются:

• снижение остроты зрения;
• клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой;
• помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
• нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы);

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

• уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;
• наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;
• отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катарактыможно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• Рекомендуется отложить выполнение операций у пациентов в постинфарктном состоянии на срок не менее 9 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение препаратов, использующихся для изменения реологических свойств крови, прекращается за 3 дня и восстанавливается на второй день после хирургии катаракты.

• Хирургия катаракты после острого нарушения мозгового кровообращения рекомендована не ранее 9-12 месяцев с целью профилактики общих соматических осложнений и после получения разрешения невропатолога. При этом послеоперационный функциональный результат может быть снижен из-за поражения центрального отдела зрительного анализатора.

• У пациентов после имплантации кардиостимулятора (водителя ритма сердечных сокращений) рекомендовано исключить все виды диатермо- и радиочастотной коагуляции, включая радиочастотный капсулорексис по Клоти профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Вскрытие передней капсулы хрусталика следует выполнять мануально, используя пинцетную технику. При необходимости остановки капиллярного кровотечения возможен бесконтактный ИАГ-лазерный метод, медикаментозное или термическое воздействие металлическим инструментом, раскаленным на пламени спиртовки.

Организация оказания медицинской помощи

1. Врач поликлиники: первичный осмотр, выявление заболевания, постановка диагноза, направление в круглосуточный или дневной стационар для оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи.
2. В стационаре: осмотр офтальмологом-хирургом, сбор анамнеза, диагностика, расчет ИОЛ, оформление медицинской документации, госпитализация в стационар при наличии показаний для операции.
3. Операция в условиях круглосуточного или дневного стационара, послеоперационная диагностика, осмотр лечащим врачом.
4. Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: назначены повторные осмотры, даны выписка и рекомендации, оформление листка нетрудоспособности.

Жулина Светлана Александровна
врач-офтальмолог
ГБУЗ «Башмаковская РБ»